當(dāng)前，估計(jì)我國(guó)高血壓患病人數(shù)已達(dá) 2.7 億，已成為我國(guó)家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。預(yù)防和控制高血壓，是遏制我國(guó)心腦血管疾病流行的核心策略。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是高血壓管理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，其管理水平的高低將直接影響我國(guó)未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢(shì)。為滿足廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國(guó)家高血壓辦公室特組織相關(guān)專家制定了《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》。

 基層高血壓管理流程圖

注：¹ SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。 “和 / 或”包括以下三種情況： ① SBP ≥ 140 mmHg 且 DBP ≥ 90 mmHg； ② SBP ≥ 140 mmHg 且 DBP < 90 mmHg； ③ SBP < 140 mmHg 且 DBP ≥ 90 mmHg。 ² “和 /或”包括以下三種情況： ① SBP ≥ 180 mmHg 且 DBP ≥ 110 mmHg； ② SBP≥ 180 mmHg 且 DBP < 110 mmHg； ③ SBP < 180 mmHg 且 DBP ≥ 110 mmHg。3 合并癥： 指冠心病、心力衰竭、腦卒中、慢性腎臟疾病、糖尿病或外周動(dòng)脈粥樣硬化病。4 達(dá)標(biāo)： 一般高血壓患者，收縮壓 < 140mmHg 且舒張壓 < 90mmHg 即為達(dá)標(biāo)； 年齡≥ 80 歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的高血壓患者， 收縮壓 < 150 mmHg 且舒張壓 < 90 mmHg 為達(dá)標(biāo)。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 以診室血壓測(cè)量結(jié)果為主要診斷依據(jù)。首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥ 140 mmHg 和 / 或舒張壓≥ 90 mmHg1 ，建議在 4 周內(nèi) 復(fù)查兩次，非同日 3 次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診； 若首診收縮壓≥ 180 mmHg 和 / 或舒張壓≥ 110 mmHg，伴有急性癥狀 者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測(cè) 仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議立即給予藥物治療。

2. 診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”。有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān) 測(cè)或家庭自測(cè)血壓輔助診斷。動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見 表 1，具體參見《手冊(cè)》；無條件的，建議轉(zhuǎn)診。

3. 注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況。

4. 特殊定義：① 白大衣高血壓：反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓正常。② 單純性收縮期高血壓：收縮壓≥ 140 mmHg 和舒張壓＜ 90 mmHg。

高血壓治療

1. 高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)至關(guān)重要。第三，對(duì)高血壓患者應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)管理。

2. 高血壓患者的降壓目標(biāo)是：收縮壓＜140 mmHg 且舒張壓＜90 mmHg。年齡80 歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為：收縮壓＜150 mmHg 且舒張壓＜90 mmHg。

3. 生活方式干預(yù)。對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”--限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法，不但可明顯降低血壓，也可預(yù)防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運(yùn)動(dòng)等，應(yīng)大力提倡。各類生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果見表 2。

4. 藥物治療

所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療。盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即 ACEI、ARB、β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別以 A、B、C、D 簡(jiǎn)稱。

備注：¹ 藥物來自《國(guó)家基本藥物目錄（2017 年版）》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 (2017 年版 )》。²推薦常用起始用法適用于一般高血壓患者，對(duì)于合并心力衰竭或≥ 80 歲易發(fā)生體位性低血壓的老年患者仍建議從更小劑量開始。 Qd：每日一次，Bid：每日兩次，Tid：每日三次。³  每種藥物的適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)以說明書為準(zhǔn)。

根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長(zhǎng)效藥物。除心力衰竭及體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始。

血壓≥ 180/110 mmHg 的緊急處理

1. 血壓≥ 180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：

① 口服短效降壓藥物，如卡托普利 12.5~25 mg，或硝苯地平 10 mg或美托洛爾 25 mg 口服，1 小時(shí)后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至 180/110 mmHg 以下；② 仍≥ 180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；③ 24~48 h 降至 160/100 mmHg 以下，之后調(diào)整長(zhǎng)期治療方案；④ 注意：嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。

2. 血壓≥ 180/110 mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥 2 的臨床癥狀：

① 立即轉(zhuǎn)診；② 等待轉(zhuǎn)診過程中，可參照《手冊(cè)》做簡(jiǎn)單處理。

轉(zhuǎn)診

需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物 無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議基層就診。

1. 初診轉(zhuǎn)診

① 血壓顯著升高≥ 180/110 mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制；② 懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；③ 妊娠和哺乳期女性；④ 發(fā)病年齡＜ 30 歲；⑤ 伴蛋白尿或血尿；⑥ 非利尿劑引起的低血鉀；⑦ 陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；⑧ 雙上肢收縮壓差異＞ 20 mmHg；⑨ 因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

2. 隨訪轉(zhuǎn)診

① 至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；② 血壓明顯波動(dòng)并難以控制；③ 懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；④ 隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。

3. 下列嚴(yán)重情況建議急救車轉(zhuǎn)診

① 意識(shí)喪失或模糊；② 血壓≥ 180/110 mmHg 伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和 / 或肢體癱瘓；③ 血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛；④ 血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥；⑤ 胸悶、胸痛持續(xù)至少 10 分鐘，伴大汗，心電圖示至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療；⑥ 其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過低或測(cè)不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。

高血壓長(zhǎng)期隨訪管理

1. 未達(dá)標(biāo)患者

隨訪頻率：每 2~4 周，直至血壓達(dá)標(biāo)。

隨訪內(nèi)容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評(píng)估及建議，服藥情況，調(diào)整治療。

2. 已達(dá)標(biāo)患者

頻率：每3個(gè)月1次。

內(nèi)容：有無再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測(cè)體重及腰圍），生活方式評(píng)估及建議，了解服藥情況，必要時(shí)調(diào)整治療。

3. 年度評(píng)估

內(nèi)容：除上述每3個(gè)月隨訪事項(xiàng)外，還需再次測(cè)量體重、腰圍，并進(jìn)行必要的輔助檢查，同初診評(píng)估，即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖。有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底檢查等。

（ 文章來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道、名醫(yī)傳世 ）